Débridement

Abgestorbenes, nekrotisches Gewebe muss rechtzeitig und komplett entfernt werden. Nekrosen begünstigen das Bakterienwachstum, stellen einen Infektionsherd dar und verhindern die Ausbildung von Granulationsgewebe. Außerdem kann sich unter schwarzen Nekrose eine eitrige Entzündung unbemerkt in die Tiefe ausdehnen.

Chirurgische Wundreinigung

Die schnellste und wirkungsvollste Methode ist das chirurgische Débridement mit Pinzette und Skalpell. Es ist indiziert bei dicken festen Nekrosekappen sowie bei Anzeichen einer drohenden Wundinfektion. Ebenso sollten erneut auftretende Nekrosen und Fibrinbeläge immer wieder chirurgisch abgetragen werden, bis eine vollständige Wundreinigung erreicht ist. Wir unterscheiden die partielle unblutige Nekrosenausschneidung am Bett und die radikale, blutige Ausschneidung, die unter Blutstillungsmöglichkeiten und Schmerzausschaltung im OP durchgeführt wird.
Neben dem chirurgischen Débridement muss die Wunde kontinuierlich gereinigt und gesäubert werden. Dazu stehen die Möglichkeiten der enzymatischen, physikalischen und autolytischen Wundreinigung zur Verfügung. Diese Methode dauern länger, bis sie ihre Wirkung entfalten. Sie sind aber geeignet zur Fortführung der Wundreinigung nach einem chirurgischen Débridement bzw. wenn nur noch dünne, oberflächliche Nekrosen oder schmierige Beläge vorhanden sind.

Enzymatische Wundreinigung

Bei der enzymatischen Wundreinigung erfolgt durch Enzymkombinationen die hydrolytische Spaltung körpereigener Substanzen. Nekrosen werden angedaut, Koagel und Wundexsudat verflüssigt. Voraussetzung für die Wirksamkeit der Enzyme ist ein feuchtes Wundmilieu. Die Handhabung kann je nach Präparat zeitaufwendig sein und einen häufigen Verbandswechsel erforderlich machen. Ist heutzutage nicht mehr gängig.

Physikalische Wundreinigung

Bei der physikalischen Wundreinigung werden oft feuchte, mit Kochsalz getränkte Kompressenverbände zur Nekrosenaufweichung eingesetzt. Solche Verbände erfordern einen hohen Pflegeaufwand, sie sind schlecht zu fixieren und können die umgebende gesunde Haut mazieren.
Zur Säuberung der Wunde von Gewebsresten, Keimen und abgestorbenen Zellen sind Wundspülungen mit physiologischer Kochsalz- oder Ringerlösung geeignet. Zu beachten ist: Die feuchten Kompressenverbände haben eine Dochtwirkung, wenn sie mit Sekret durchweicht sind. Das heißt, Keime können von außen in die Wunde transportiert werden.

Physikalische Wundreinigung durch spezielle Wundauflagen

Bei der physikalischen Wundreinigung durch spezielle Wundauflagen wird überschüssiges Wundsekret und damit keime und Gewebsreste in der Wundauflage aufgenommen und vom Wundgrund entfernt. Geeignete Verbände zur Wundreinigung reichen von Vliesverbänden, die mit kristallinem Kochsalz imprägniert sind, über Aktivkohle-Silber-Auflagen und Polyurethanschaum-Auflagen und Polyurethanschaum-Auflagen bis zur Gruppe der hydroaktiven Verbände wie Hydrogele, Hydrokolloide und Alginate. Voraussetzung für eine ausreichende Wirkung der gewählten Wundauflage ist dabei der enge Kontakt des Verbandes mit der eigentlichen Wundenfläche.

Autolytische Wundreinigung

Bei der autolytischen Wundreinigung werden durch die Erhaltung eines physiologischen feuchten Wundmilieus die natürlichen körpereigenen Wundreinigungsmechanismen unterstützt. Dadurch wird die Entfernung von nekrotischen Gewebe und fibrinösen Belägen erleichtert. Vor allem hydroaktive Verbände gewähren das dafür notwendige feuchte Wundmilieu. Hydrogele sind aufgrund ihres hohen Wasseranteils besonders geeignet, die autolytischen Vorgänge zu fördern und trockene, nekrotische Beläge aufzuweichen und zu entfernen.

Infektionsbekämpfung

Chronische Wunden wie das Dekubitalulkus sind niemals steril, sondern immer keimbesiedelt ohne infiziert sein zu müssen.

Die Ausbildung einer manifesten Wundinfektion ist neben der Menge, Art und Virulenz der Erreger abhängig von der Abwehrkraft des Patienten und vom Zustand der Wunde selbst (Ausdehnung, Vorhandensein von Fremdkörpern, Nekrosen, Hämatom, Durchblutungsverhältnisse).
Bei einer klinischen Infektion reagiert der Organismus auf das Eindringen von Bakterien in tiefere Gewebsschichten und in das die Wunde umgebende gesunde Gewebe mit einer Entzündungsreaktion, die durch die klassischen Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung, Schmerz, Überwärmung und Funktionseinschränkungen sowie Eiterbildung im Bereich der Wunde gekennzeichnet ist. Häufig kommt eine Geruchsbildung hinzu. Fieber, Schüttelfrost und Leukozytose als unspezifische Symptome können hinzutreten.
Eine ausgedehnte Wundinfektion kann zu einer Osteomyelitis und zu einer systemischen Infektion (Bakteriämie, Sepsis) führen.
Da alle Dekubitalulzera von Bakterien befallen sind, können Routineabstriche aus der Wundoberfläche nicht zur Diagnose einer Wundinfektion herangezogen werden. Da es sich jedoch einigen Jahren gehäuft um MRSA-Infektionen handelt, kann die Diagnose “MRSA” durch einen Wundabstrich gesichert werden.
Bei schweren Infektionen, die eine systemische Antibiotiabgabe erfordern, ist zur Keim- und Resistenzbestimmung ein Wundabstrich aus der Tiefe der Wunde und von den Wundrändern oder eine Gewebebiopsie zu entnehmen. Der oberflächliche Abstrich gibt keine hinreichende Auskunft übr das Erregerspektrum einer Wundinfektion.

Eine Wundinfektion entwickelt sich vor allem auf dem Boden schlecht durchbluteten und nekrotischen Gewebes mit starkem Bakterienbefall. Gerade bei einem sakralen Dekubitus ist auch an die Möglichkeit der Kontamination der Wunde von außen, z.B. durch Stuhlinkontinenz, zu denken.

Die beste Infektionsphrophylaxe wird somit erreicht durch

1. Wiederherstellung der Durchblutung (Druckentlastung)
2. Entfernung abgestorbenen Gewebes (Débridement)
3. kontinuierliche Reinigung der Wunde und
4. Schutz der Wunde vor Kontamination.

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